ประกันสุขภาพแบบ Copayment ใครได้ประโยชน์?

Copayment ประกันสุขภาพรูปแบบใหม่ปี 2568 ทำความเข้าใจก่อนมีผลบังคับใช้ 20 มีนาคม

การปรับเปลี่ยนครั้งสำคัญในวงการประกันสุขภาพกำลังจะเกิดขึ้นในเดือนมีนาคม 2568 กับระบบ Copayment หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล มาทำความเข้าใจกันว่าการเปลี่ยนแปลงนี้จะส่งผลต่อผู้ทำประกันอย่างไรบ้าง

ทำไมต้องมีระบบ Copayment?

จากสถิติพบว่าเบี้ยประกันสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นต่อเนื่องประมาณ 3-5% ต่อปี อันเนื่องมาจากอัตราเงินเฟ้อและต้นทุนการรับประกันภัยที่สูงขึ้น ส่งผลให้ประชาชนเข้าถึงประกันสุขภาพได้ยากขึ้น และผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องยกเลิกเพราะรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นไม่ไหว จากข้อมูลล่าสุดในปี 2567 ประเทศไทยกำลังเผชิญกับความท้าทายด้านค่ารักษาพยาบาลที่พุ่งสูงขึ้นอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% และสาเหตุหลักที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย, โรคอุบัติใหม่, มลพิษทางอากาศ, ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และการปรับโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล

Copayment มี 2 รูปแบบ เลือกได้ตามความเหมาะสม ได้แก่

1. แบบสมัครใจร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มทำประกัน ได้รับส่วนลดค่าเบี้ยประกันทันที ร่วมจ่ายทุกครั้งตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญา เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงหรือมีสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว

ตัวอย่าง : หากกำหนด Copayment 10% และมีค่ารักษา 10,000 บาท

ผู้ทำประกันจ่าย: 1,000 บาท และบริษัทประกันจ่าย: 9,000 บาท

2. แบบร่วมจ่ายในการต่ออายุกรมธรรม์ จะมีผลเฉพาะเมื่อเข้าเงื่อนไขครบทั้ง 3 ข้อในกรณีใดกรณีหนึ่งต่อไปนี้

กรณีที่ 1: ร่วมจ่าย 30% เมื่อเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคเล็กน้อยทั่วไป โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้นอนโรงพยาบาล มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมรวมตั้งแต่ 200%

กรณีที่ 2 : ร่วมจ่าย 30% เมื่อเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) มีเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมรวมตั้งแต่ 400%

กรณีที่ 3 : ร่วมจ่าย 50% เมื่อเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2

ข้อควรรู้เกี่ยวกับระบบ Copayment

1. การพิจารณาเป็นรายปี - หากปีใดไม่เข้าเงื่อนไข จะกลับสู่การคุ้มครองปกติ บริษัทจะแจ้งสถานะการร่วมจ่ายในหนังสือแจ้งต่ออายุ

2. ข้อยกเว้นสำคัญ – ไม่นำมาใช้กับโรคร้ายแรง ไม่นำมาใช้กับการผ่าตัดใหญ่

3. การสิ้นสุดการร่วมจ่าย – เมื่อการเคลมลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์จะกลับสู่สถานะปกติในปีถัดไป

ท่านสามารถศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับประกัน Copayment ได้ที่ >> สมาคมประกันชีวิตไทย

ประโยชน์ของระบบ Copayment

1.       ช่วยชะลอการเพิ่มขึ้นของค่าเบี้ยประกันสุขภาพ ไม่ให้ผู้ทำประกันต้องแบกภาระค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นเรื่อย ๆ

2.       รักษาการเข้าถึงประกันสุขภาพในระยะยาว เมื่อผู้ทำประกันไม่ต้องแบกภาระค่าเบี้ยที่สูงขึ้นทุกปี ก็ทำให้สามารถถือกรมธรรม์ต่อไปได้ในระยะยาว

3.       สร้างความสมดุลในระบบประกันสุขภาพ จากการส่งเสริมการใช้สิทธิประกันตามความจำเป็นก็จะไม่ก่อให้เกิดผลกระทบในอนาคตที่จะต้องมีการปรับค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้น

4.       ช่วยให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนในระยะยาว ได้ประโยชน์ทั้งผู้ทำประกันและรับประกันไม่ให้ฝ่ายใดฝ่ายนึงต้องแบกรับภาระค่ารักษามากจนเกินไป

คำแนะนำสำหรับผู้ทำประกัน

1. ศึกษาเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ละเอียด

2. เปรียบเทียบผลิตภัณฑ์จากหลายบริษัท

3. เลือกแผนประกันที่เหมาะกับความต้องการและความสามารถในการจ่าย

4. หลีกเลี่ยงการรับข้อมูลที่ไม่มีแหล่งที่มาชัดเจน

แหล่งที่มา

: สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)

: สมาคมประกันชีวิตไทย

เรียบเรียงบทความ โดย :  เพลินเพลิน